Intakevragenlijst Medische Psychologie

Datum:  ___ /___ /______

Inleiding

Je hebt een afspraak bij een van de psychologen op de afdeling Medische Psychologie van het Anna Ziekenhuis. Het invullen van deze vragenlijst kan het gesprek met de psycholoog vergemakkelijken. We kunnen dan tijdens het intakegesprek namelijk de meeste tijd besteden aan wat voor jou op dit moment het belangrijkste is. Daarom verzoeken wij je deze lijst ingevuld mee te brengen. Mocht je daar bezwaar tegen hebben, of tegen het invullen van bepaalde onderdelen, dan kun je ervoor kiezen deze open te laten.

Persoonlijke gegevens

Naam (incl. eventuele meisjesnaam en voorletters): ____________________
Geboortedatum: ____________________
Telefoonnummer (evt. mobiel nummer): ____________________
E-mailadres: ____________________

Burgerlijke staat (aankruisen wat van toepassing is):
O  Gehuwd
O  Alleenstaand
O  Gescheiden
O  Weduwe/weduwnaar
O  Samenwonend

Aanmeldreden

Kun je aangeven wat de belangrijkste reden is waarom je bent verwezen naar de afdeling medische psychologie of waarom je zelf om verwijzing hebt verzocht?

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Gezins- en familiesituatie

Heb je  kinderen?     Ja / Nee 

Indien je kinderen hebt, vul dan onderstaand schema in.

Opleiding

Welke opleidingen heb je in het verleden doorlopen?

Indien van toepassing, welke middelbare schoolopleiding(en) volgde je?

Volgde je een vervolgopleiding na de middelbare school? Ja / Nee

Zo ja, welke vervolgopleiding(en) volgde je?

Arbeid

Heb je momenteel werk?
O  Ja
O  Nee, maar in het verleden wel gehad
O  Nee, nooit werk gehad

Indien je werk hebt (of heeft gehad), kun je iets aangeven over je huidige/laatste werksituatie?

Sociale contacten

Heb je één of meerdere goede vrienden?   Ja / Nee
Heb je een kennissenkring?   Ja / Nee
Word je in moeilijke tijden gesteund door vrienden?   Ja / Nee
Word je in moeilijke tijden gesteund door familie?   Ja / Nee

Activiteiten

Kun je omschrijven hoe je je dagen doorgaans invult (bezigheden, hobby's)?

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Lichamelijke gezondheid

Heb je klachten met betrekking tot je lichamelijke gezondheid?
O Nee
O Ja, namelijk: 
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Indien je onder behandeling bent bij een arts of paramedicus buiten het Anna Ziekenhuis, kun je dan aangeven bij welke arts/paramedicus en met welke behandelreden?

Heb je in het verleden perioden van ernstige lichamelijke ziekten en/of ongelukken met ernstig lichamelijk letsel meegemaakt?
O Nee
O Ja, namelijk (incl. jaartal): 

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Psychische gezondheid

Zijn er dingen in je leven gebeurd die grote impact op je hebben gehad?
O Nee
O Ja, namelijk:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Heb je in het verleden (nog andere) psychisch moeilijke perioden meegemaakt?
O Nee
O Ja, namelijk (incl. jaartal): 

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Indien je hulpverlening hebt gekregen uit de geestelijke gezondheidszorg (bv. GGZ, psychiater, psycholoog), kun je dan onderstaand schema invullen?

Medicatie

Welke medicijnen gebruik je momenteel? (Of neem je medicatie overzicht mee naar de afspraak.)

Middelengebruik

Kun je aangeven hoeveel je gebruikt van onderstaande middelen?

Eventuele eigen aanvullingen

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Einde vragenlijst - Dank voor het invullen.