Aanvraagformulier versnelde procedure kopie dossier

Wil je gebruik maken van de versnelde procedure voor het opvragen van medische gegevens uit het medisch dossier? Vul dan het onderstaande formulier in.

Translate

Graag ontvang ik mijn medisch dossier via beveiligde e-mail

Let op! Het betreft uitsluitend de basisgegevens vanaf 1 mei 2018. Voor medische gegevens vóór deze datum moet je de standaard procedure volgen.

en eventueel meisjesnaam
datum maand jaar
Gebruik het e-mailadres dat bekend is bij Anna Zorggroep.
Indien aanwezig wil ik ook graag ontvangen: Kruis aan wanneer dit voor jou van toepassing is.
Met de KopieID-app van de Rijksoverheid maak je met je mobiele telefoon of tablet een veilige kopie van je legitimatiebewijs. Onderaan de pagina vind je meer informatie over de KopieID-app. Je kunt ook de datum en het doel (identificatie Anna Ziekenhuis) over de kopie schrijven.

Kies een bestand of sleep het hier naartoe
Onderstaande gegevens alleen invullen als je zelf niet de patiënt bent
(ouder, wettelijk vertegenwoordiger of gemachtigde)
Met de KopieID-app van de Rijksoverheid maak je met je mobiele telefoon of tablet een veilige kopie van je legitimatiebewijs. Onderaan de pagina vind je meer informatie over de KopieID-app. Je kunt ook de datum en het doel (identificatie Anna Ziekenhuis) over de kopie schrijven.

Kies een bestand of sleep het hier naartoe
(ouder, wettelijk vertegenwoordiger of gemachtigde)
Ik heb ouderlijk gezag
Met de KopieID-app van de Rijksoverheid maak je met je mobiele telefoon of tablet een veilige kopie van je legitimatiebewijs. Onderaan de pagina vind je meer informatie over de KopieID-app. Je kunt ook de datum en het doel (identificatie Anna Ziekenhuis) over de kopie schrijven.

Kies een bestand of sleep het hier naartoe

 

Veilig een kopie van je legitimatiebewijs maken

Om je aanvraag in behandeling te kunnen nemen hebben we een kopie van de voorkant en de achterkant van je legitimatiebewijs nodig. Met de KopieID-app van de Rijksoverheid maak je met je mobiele telefoon of tablet een veilige kopie van je legitimatiebewijs. Je kunt de KopieID-app downloaden in de App Store of Google Play Store.